拟申请的电信业务种类

宽带接入网业务

业务覆盖范围（地域）

拟（/已）申请的其他

试点城市

公司名称

统一社会信用代码

住    所

注册机关

      省      市/区（县）

工商行政管理局

注册资本

成立日期

有 效 期

法定代表人姓名

身份证号

传    真

邮政编码

通信地址

法定代表人手机

法定代表人固话

（区号-电话号码）

负责人姓名

负责人手机

负责人固话

（区号-电话号码

负责人邮箱

联系人姓名

联系人手机

联系人固话

（区号-电话号码

联系人邮箱

股            权           结             构

民间资本占公司资本比例不低于50%，且单一最大股东是民间资本。（不含外商及台港澳商投资）

股东名称

工商注册号

（身份证号）

参股比例（%）

上市情况

□否  □是，已在        上市

□是  □否 取得电信业务经营许可证（/批文）

许可证（/批文）号：_____________

声明条款:

    本公司保证宽带接入网业务试点申请所提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构依法处置。

                                           法定代表人签字：

                                          （公司盖章）

                                              日期：

审核要点：应有法定代表人亲笔签字、公司盖章、签署日期。